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“痛得合不拢腿、迈不开步,下面长的这东西到底是啥?”

2021-4-13 17:10| 查看: 319| 来源: 微信公众号 妇科之家

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说起痘痘,一般会认为是年轻人面部的青春期烦恼,然而29岁的T小姐在一次洗澡时偶然发现,阴道口附近居然也长了一颗“青春痘”。
T小姐称这颗痘痘不碰就不会痛,她的朋友听到后频频点头,说自己曾有类似经历,之前并未放在心上,直到有一次痘痘肿胀,疼痛到坐立不安才去医院看病,而这时肿胀已经有鸡蛋那么大了!

“痛得合不拢腿、迈不开步,下面长的这东西到底是啥?”

图1 鸡蛋的大小标准
朋友的经历让T小姐一下子紧张起来,这颗“青春痘”到底是什么呢?
T小姐随即来到医院,体格检查发现在阴道口4点钟位置,有一直径约2cm的小肿块,即前庭大腺囊肿,也被叫作巴氏腺囊肿。
除了轻微水肿以外,未见伤口,局部皮肤改变,未触及淋巴结肿大。淋球菌和沙眼衣原体检测为阴性。生理盐水涂片和氢氧化钾湿片镜检有大量白细胞,未发现滴虫,线索细胞或酵母菌(菌丝或芽孢)。
医生建议她疼痛时可以每6小时服用一次600mg布洛芬,并且每天进行2-3次坐浴,三天之内随访。
但是不到24小时,T小姐下体疼痛加剧,于是她再次来到医院。这时的肿块直径已经有5cm!
肿块及周围皮肤红肿,发热,触之有波动感,有压痛,而无全身症状。
在T小姐的同意下,医生紧急放置了Word导管,考虑囊肿快速进展为脓肿,高度怀疑感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),于是给予甲氧苄啶/磺胺甲噁唑160mg-800mg(双倍强度片剂),持续5天,同时建议T小姐坚持坐浴2-3天。
2天后,T小姐发现脓肿快速缩小,疼痛得到缓解。
7周后再次随访,T小姐已经基本痊愈,前庭大腺腺导管再上皮化明显,因此移除Word导管。
至此,T小姐的“青春痘”治疗告一段落。
这种“青春痘”并非少数。
闻所未闻的巴氏腺,就长在阴道口?
巴氏腺听起来有些陌生,正常情况下触摸不到。它位于女性外阴,是单个大小约0.5cm、双侧、椭圆形的腺体。每个腺体上都有一个长度2-2.5cm的腺导管,导管开口于外阴前庭,位于阴道口两侧的4点钟和8点钟方向处,紧邻处女膜环下方。

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图2 巴氏腺解剖示意图[2]
巴氏腺的功能是持续产生无色浆液以润滑阴道口。浆液通过巴氏腺导管排到处女膜环的外面。然而,堵塞或损坏出口会导致液体积聚,导管扩张,导管囊肿或脓肿形成。
巴氏腺脓肿可由以下病原体感染引起:淋病奈瑟菌和/或沙眼衣原体(罕见),粪肠球菌,大肠杆菌或金黄色葡萄球菌。
巴氏腺囊肿一般无痛,且可能没有症状。大多数巴氏腺囊肿是在常规妇科检查时发现,或是有患者自己发现。较大的囊肿可能在性交、久坐或走动时引起不适。囊肿还可以改变外阴的外观。
巴氏腺脓肿通常表现为剧烈疼痛和肿胀,使患者难以或不能行走、坐或性交。
两者的诊断均基于病史及体格检查,鉴别诊断如下(表1)。

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经过上述描述我们可以推断出,T小姐第一次就医时表现出典型的巴氏腺囊肿症状。医生建议行坐浴,服用非处方止痛药,保持良好的卫生,观察3天内病情自然缓解还是加重。
不幸的是T小姐的病情发展迅速,她必须接受进一步治疗。
一般而言,治疗取决于包块大小以及是囊肿还是脓肿。

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I&D:切开引流
*如果肿块有实体部分,患者已绝经,或肿块无反应
或治疗后仍恶化者,行活检。活检应在I&D,袋形缝合术,或腺体切除时施行(或者在未计划其他手术时仅行活检)
^抗生素治疗应提供足以覆盖葡萄球菌(包括耐甲氧西林葡萄球菌)、链球菌、肠道革兰阴性杆菌,特别是大肠杆菌。如果感染有淋病或衣原体,需包含适用于特定病原体的抗生素。
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如何治疗巴氏腺脓肿?
紧急情况下,医生凭经验判断感染有MRSA,并根据美国传染病学会推荐的抗生素方案(表2)进行治疗。
表2.治疗巴氏腺脓肿的抗生素选择

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缩写:C&S,培养和敏感试验;IM,肌肉注射;IV,静脉注射;MRSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;MSSA,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌;TMP-SMX,甲氧苄胺/磺胺甲恶唑。
a中度脓肿需要为期5天的口服抗生素治疗方案;然而,当感染无好转时可将治疗延长为10天,除非另有声明。
b重度脓肿可能需要肠胃外抗生素,医生的合作或转诊以及咨询感染学专家。
▎除抗生素治疗外,巴氏腺脓肿还能选择下列几种手术方式进行有效治疗,包括:
  1. 造瘘术(通过切开引流创造一个新管道口并放置Word导管,见图3);
  2. 造袋术(将病灶张开以促进愈合,国内通常采用这种方法);
  3. 使用CO2激光治疗切除巴氏腺。
我们将重点介绍案例中T小姐接受的治疗:造瘘术。

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图3 Word导管示意图
Word导管是一种顶端为球囊的装置,在切开引流后立即置入囊肿/脓肿腔内,然后将导管的球囊充气,并至少留在腔内6-8周(现也有说法为4周),以促进腔内形成上皮化的通道来引流腺体分泌物。
治疗操作如下(表3)。
表3 切开引流并放置Word导管
  1. 获得知情同意
  2. 有一位助手在场
  3. 在脓肿上方皮肤注射1-2mL利多卡因
  4. 用手术刀垂直于脓肿造一约5mm的创口
  5. 用止血钳轻轻分离成腔
  6. 生理盐水冲洗囊腔(可选)
  7. 将针插入Word导管口并测试——球囊充气然后放气
  8. 将Word导管插入囊腔,并注入3-5mL生理盐水或无菌水到球囊
  9. 将Word导管末端塞入阴道
  10. 6-8周后随诊
手术过程如下(图4,5和6)。

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图4.切开引流

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图5.造瘘口

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图6.放置Word导管
有一点需要提示,Word导管的管身由乳胶制成,所以该装置禁用于乳胶过敏患者。这类乳胶过敏患者的首选方法为造袋术。
▎整个治疗过程中,如果存在下列特征,需要进行活检以排除恶性肿瘤:
  1. 包块有实性成分;
  2. 囊肿壁或脓肿固定于周围组织;
  3. 治疗后包块未消退或病情加重。
一个小小的腺体,困扰T小姐这么久才治愈。
最后一次随诊时,医生告知她仍有复发的风险,脓肿可能会在治疗后立即复发,也可能很久才复发。
想要预防复发,应注意做好私密处清洁,提醒自己的另一半也要注意卫生,有炎症表现或其他任何不适时,请及时就诊。
参考文献:
1. Dole D M , Nypaver C . Management of Bartholin Duct Cysts and Gland Abscesses[J]. Journal of Midwifery & Women's Health, 2019, 64(3):337-343.
2. OmoleF,SimmonsBJ,HackerY.ManagementofBartholin’sductcyst and gland abscess. Am Fam Physician. 2003;68(1):135-140.
3. LeeMY,DalpiazA,SchwambR,MiaoY,WaltzerW,KhanA.Clinical pathology of Bartholin’s glands: a review of the literature. Curr Urol.2015;8(1):22-25.
4. Policar M. Management of Vulvar and Bartholin Duct Infections. Webinar 1160418. Frederick, MD: American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Webinar; September 18, 2017. Website: http://www.asccp.org/elearning-webinars-courses. Accessed June 1, 2018
5. Pundir J, Auld BJ. A review of the management of diseases of the Bartholin’s gland. J Obstet Gynaecol. 2008;28(2):161-165.
本文来源:医学界妇产科频道
本文作者:王大宝
本文审核:牟田
责任编辑:Sweet
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