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子宫颈锥形切除术操作规范

2021-4-1 20:39| 查看: 11| 来源: 微信公众号 妇科之家

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作者:赵超 刘军 李明珠 赵昀 毕蕙 隋龙 魏丽惠
作者单位:100044 北京大学人民医院妇产科(赵超、李明 珠、赵昀、魏丽惠);北京朝阳医院(刘军);北京大学第一医院 (毕蕙);复旦大学附属妇产科医院(隋龙)并列第一作者:刘军
子宫颈锥形切除术是一种宫颈局部切除性手术,是诊断和治疗宫颈癌前期病变及早期浸润癌的重要方法。宫颈锥切术施行中需要切除包括病变在内的宫颈外口、转化区、鳞柱状上皮交界及宫颈管内组织,在切除病变的同时可以保留组织标本进行组织学评价,从而明确是否存在病变、病变的范围、深度、切缘处病变的状况(切缘阳性或切缘阴性)以及是否存在浸润并对浸润癌灶进行镜下测量。根据手术的目的宫颈锥切术可分为诊断性切除、治疗性切除和即诊即治性切除。根据手术的方式可分为宫颈冷刀锥切术(cold-knife conization, CKC)、子宫颈电热圈环切术(loop electrosurgical excision procedure, LEEP)、激光锥切术(laser conization, LC)。
宫颈冷刀锥切术是传统术式,采用手术刀片锥形切除部分宫颈组织,其用于诊断及治疗宫颈病变已有上百年历史。CKC 的优点是切除完整、病理准确,缺点是术中、术后易出血,并发症较多,因此,不断有临床医生尝试改良该术式。
20 世纪 80 年代早期,法国阴道镜学家 Rene Cartier 应用小环状电极进行宫颈活检。1986 年 Prendiille 等 [1] 对 111例宫颈病变患者实施 LEEP 并证明其能够有效治疗 CIN,从此 LEEP 逐渐成为诊断和治疗宫颈病变及早期浸润癌的主要方法。LEEP 的优点是其可在门诊实施、局部麻醉、操作简便、安全、疗效好、并发症少,因而成为目前应用最广泛的宫颈锥切方法。对年轻、未生育的宫颈高级别上皮内病变患者,可通过掌握宫颈锥形切除的深度和范围,尽可能保持宫颈的形态和宫颈的正常生理机能,以降低手术对女性妊娠及分娩产生的不良影响。其缺点主要为:电热效应对标本产生的热损伤会影响组织学的诊断(例如:切缘状态或是否存在微小浸润癌)。此外,过大或过深的病灶或腺上皮病变的切缘阳性率可能增加,影响疗效。因此,对于可疑腺上皮病变及宫颈浸润癌,如果采用 LEEP 不能保证提供完整组织学标本进行有效病理诊断时,建议进行宫颈冷刀锥切术。
宫颈激光锥切术操作简便,组织愈合快,并发症少,但设备价格昂贵,国内应用较少。并且存在对标本切缘的灼伤,影响组织学的诊断。
一、宫颈切除术的手术指征
1. 宫颈细胞学为高级别鳞状上皮内病变(HSIL)、不典型腺细胞(AGC)倾向瘤变、原位腺癌(AIS)或癌,阴道镜检查阴性或不满意,或阴道镜指引下的宫颈活检及宫颈管搔刮术(ECC)阴性。
2. 宫颈细胞学结果与阴道镜指引下的活检组织病理学诊断严重不相符。例如细胞学提示 HSIL+,而活检结果为CIN1 或阴性。
3. 活检和(或)ECC 病理为 HSIL 需除外宫颈早期浸润癌或宫颈管内病变。
4. 活检病理为宫颈原位腺癌,需除外宫颈浸润性腺癌。
5. 阴道镜检查或阴道镜指引下活检病理怀疑早期浸润癌或宫颈原位腺癌。
6. 阴道镜病理提示宫颈 HSIL(包括 CIN2,CIN3)、宫颈原位腺癌 AIS、鳞状细胞浸润癌的诊断和治疗。
7. 宫颈 HSIL(包括 CIN2,CIN3)、宫颈原位腺癌、早期宫颈鳞状细胞浸润癌锥切治疗后病变持续存在、残留或复发。
二、宫颈锥切术的操作规范
1. 术者的培训:术者应为有阴道镜检查经验的医师,通过在模型上的技术培训和练习并掌握如何恰当地施行宫颈锥切术,获得资质后方可对患者施行手术。
2. 施行宫颈锥切术前需明确的事项:① 术前需对患者进行充分评估,除了解患者宫颈病变的性质(鳞状上皮病变或腺上皮病变)、级别(LSIL、HSIL、早期浸润癌、AIS)、范围、深度(是否存在累及腺体)、宫颈转化区的类型、ECC 结果外,还需要了解患者既往宫颈癌筛查结果、宫颈病变治疗史、以及患者的年龄、生育需求、随访条件、有无合并症等。② 术前需与患者充分沟通,达成对治疗方法、疗效、预后的共识,征得患者同意并签署知情同意书。③ 术前应再次行阴道镜评估,明确病变的位置,对鉴别活检后鳞状上皮内病变(SIL)的转归具有预测价值,可以避免不必要的治疗 [2]。此外应在阴道镜指引下行 LEEP 术 [3]。
3. LEEP 手术的操作规范
(1)设备、器械、药品准备:高频电波发射器及吸烟装置、手术刀笔、手术电极、负极板、LEEP 专用绝缘阴道扩张器。弯盘、持物钳、棉棒、棉球、纱布、解剖镊子、宫颈管刮匙、局部麻醉注射器、病理瓶。碘伏、生理盐水、5% 醋酸溶液、Lugol 碘溶液、Monsel’s 液、1% 利多卡因注射液、甲醛溶液。
(2)LEEP 操作的技术参数:① 功率选择:LEEP 手术的目的是完整切除病变和转化区并提供组织学标本,因此功率的选择需满足 3 个条件,即:保证能够顺利地完成切割、尽可能地降低对患者正常组织的损害、尽可能减少切除标本的电热损伤以利于病理诊断。一般电切的功率可设置在 40~60 W,电凝的功率设置在 20~40 W,切凝混合的功率可设置于 35~45 W 之间。功率的选择还应结合宫颈组织的韧度、电极的大小和种类。② 电极的选择:电极的种类包括多种形状和型号。环形电极、鱼钩状电极(或称B 型电极)、三角形电极、方形电极主要用于切割;球形和针形电极多用于电凝。电极的选择需依据病变范围的大孝深度。原则上尽量选择足够大的电极一次性切除病变,如一次不能够完成可采用不同尺寸电极进行补切。需要注意的是切割次数越多对组织的热损伤越大、标本切缘的复杂性会增加组织学诊断的难度。
(3)LEEP 手术模式
① 单步切除法:适用于病变局限者。选择合适的电极,依据病变的不同形状选择切除路线,原则上应该选择病变最严重部位外侧 5 mm 作为切割的起始点,也可以自下而上从宫颈 6 点向 12 点方向,或反之自上而下切除。或从左至右自宫颈 3 点向 9 点方向,或反之自右向左切除。采用鱼钩状电极或三角形电极时,以宫颈口为支点顺时针或逆时针旋转切除病变。② 多步切除法:适用于病变范围大,不能一次切除者。根据病变情况进行宫颈锥底部、病变外侧缘等不同部位的补切。
(4)操作步骤:患者取膀胱截石位,将负极板贴于患者左侧大腿上 1/3 内侧,注意贴覆到位,否则易引起皮肤热损伤。常规消毒外阴铺无菌手术巾。以 LEEP 专用绝缘阴道扩张器暴露宫颈,碘伏消毒后以干棉球拭干宫颈表面,Lugol 碘溶液标记宫颈病变范围,于宫颈 3 点、9 点局部注射 1% 利多卡因麻醉,选用合适的电极进行切割。完成切割后可采用热凝或球形电极或 Monsel’s 液进行创面止血。有效止血后创面可填塞纱布或带尾线棉球达到进一步止血作用,告知患者保留填塞纱布的或带尾线棉球 24 h 内取出。
4. 宫颈冷刀锥切术的操作规范
(1)器械、药品准备:手术刀、手术电极、负极板、吸引器、弯盘、持物钳、棉棒、棉球、纱布、解剖镊子、宫颈管刮匙、注射器、病理袋。碘伏、生理盐水、Lugol 碘溶液、垂体后叶素等血管收缩剂、1% 利多卡因注射液、甲醛溶液。
(2)冷刀锥切术的操作步骤:患者取膀胱截石位,静脉麻醉成功后,常规消毒外阴铺无菌手术巾。阴道拉钩或窥器暴露宫颈,碘伏消毒后以干棉球拭干宫颈表面,Lugol碘溶液标记宫颈病变范围,于宫颈局部注射血管收缩剂和1% 利多卡因混合溶液,或在宫颈3、9点用丝线缝扎子宫动脉下行支预防出血。在碘不着色区外 5 mm 用手术刀进行锥形切除,刀的角度需朝向宫颈管,可用扩宫棒放入宫颈口指示宫颈管的方向。完成切割后可采用热凝或缝合创面止血。手术中避免用电灼破坏切除标本的边缘组织,以免影响病理诊断。有效止血后创面可填塞纱布止血,纱布于 24 h 内取出。
三、宫颈锥切术的注意事项
1. 按照转化区的类型决定宫颈切除的类型。通常情况下,Ⅰ型切除用于 1 型转化区,切除长度为 7~10 mm;Ⅱ型切除用于 2 型转化区,切除的长度为 10~15 mm;Ⅲ型切除用于 3 型转化区,切除的长度为 15~25 mm。
2. 尽量完整切除宫颈组织,避免碎块切除。
3. 宫颈管搔刮为选择性操作,如果进行残余宫颈管的搔刮,需在宫颈锥切后,电凝止血前进行。
4. 无论采用何种手术方式,均必须完整规范性记录切除性治疗的类型(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型),需测量并记录锥切标本的周径(切除标本的周长)、长度(从最远端 / 外界至近端 / 内界)、厚度(从宫颈间质边缘至切除标本的表面)[4]。对于补切的标本同样需要进行测量与记录。
5. 切除标本可用缝线标记(注明几点)以便于病理医师识别,标本应能满足 12 点连续病理切片的要求。对于补切标本需要标明内侧切缘或锥底切缘,并分置于独立病理瓶中。
6. 对于拟施行再次锥切术的患者,术前除需再次阴道镜评估外,还需要复习既往的手术情况、通过妇科检查、盆腔 B 超等了解宫颈的解剖学变化和宫颈管长度,以避免或降低手术风险。
7. 妊娠期宫颈锥切术仅用于诊断或排除浸润癌。因此切除的时机(孕周)、范围、深度等需要谨慎选择。
8. 宫颈锥切术后结合病理结果综合分析各种临床信息后确定下一步诊疗方案。
9. 宫颈锥切术后禁止性生活一个月,避免过重体力活动,避免游泳或盆裕
10. 宫颈锥切术后出血多发生于术后 7~10 d,一般出血量不超过月经量,持续 7~10 d,无需处理。若出血量超过月经量需及时到医院就诊处理。
11. 当术后出现宫颈狭窄和粘连时应尽早处理,时间越长则分离越困难。
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