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术后切口脂肪液化,安全手册请收好!

2021-5-16 16:53| 查看: 272| 来源: 微信公众号 妇科之家

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术后切口脂肪液化是外科手术切口愈合过程中常见的一种并发症,尤其是肥胖和糖尿病患者,不仅延长了患者的切口愈合时间和住院时间,还会影响手术的成功率和患者满意度,是医生们必须关注的重点内容。今天全面详细讲解术后切口脂肪液化,值得学习借鉴!
01、脂肪液化概述
临床上脂肪液化的定义是指切口的大量脂肪细胞破裂,细胞内脂肪颗粒外溢、分解、形成液状油脂,积留于切口内。众所周知,脂肪液化严重影响切口愈合,增加感染风险,严重的会造成败血症,脓毒血症危及生命。
目前尚无统一诊断标准,大多参考以下诊断标准:
多发生在术后 1 周以内,大部分患者除发现切口有较多渗液外,无其他自觉症状;
部分患者可在常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液,按压切口皮下有较多渗液;
切口愈合不良,皮下组织游离,渗液中可见飘浮的脂肪滴;
切口无红肿及压痛,切口边缘及皮下组织无坏死征象;
渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴,连续 3 次培养无细菌生长。
参照这个诊断标准,有一点要注意:切口的脂肪液化并无细菌感染,属于无菌性炎症反应,切不可将感染的切口误认为是脂肪液化,延误治疗时机。
02、切口发生脂肪液化的主要原因
骨科手术切口脂肪液化发生的病理机制尚未明确,原因推测与体形肥胖、术中使用高频电刀、糖尿并切口保护欠妥、缝合技术欠佳等有关。
1.肥胖
原因可能与脂肪组织本身血运较差,手术切断与切口交叉的血管,使其血运更加减少。切口愈合过程中所需的营养成分有部分由皮肤层和前鞘层弥散提供,一旦本身血运提供和弥散而来的养料不足以满足需要,则脂肪细胞因缺乏营养坏死液化,发生无菌性炎症,使切口愈合延迟。
宋通渠等回顾性分析腰椎后路内固定手术的病例:68例肥胖患者,发生切口脂肪液化15例,发生率高达22.06%;非肥胖患者394例,仅有3例,发生率为0.67%,说明肥胖使得腰椎后路内固定术后切口脂肪液化风险明显增加。通过在磁共振成像正中矢状位片上测定皮下脂肪厚度和椎板到皮肤表面距离的测定发现:皮下脂肪过厚和椎板至皮肤表面的距离增加,可增加腰椎后路内固定术后切口脂肪液化的发生率。
皮下脂肪肥厚是术后切口脂肪液化的高危因素。肥胖患者易出现切口脂肪液化的原因可能是:与内分泌及代谢异常有关,脂肪组织体积扩增后保护性因子分泌减少,炎性因子活性增高,脂肪组织创伤后局部缺血水肿,促进脂肪组织坏死液化;肥胖患者脂肪组织丰厚,手术难度较常人困难,术中引起脂肪组织损伤的可能性更大;而皮下脂肪组织血运差,手术切口切断了局部供应血管,术中脂肪组织受到灼伤、钳夹、挤压等影响,导致脂肪组织氧化分解发生液化,引起无菌性炎症反应,导致切口愈合不良。
2.高频电刀的使用
电刀工作时的高温会引起组织碳化和气化,加重了肥胖患者术后切口脂肪液化。高频电刀工作状态时的温度远超组织耐受温度,高温造成皮下脂肪组织不同程度碳化、变性、坏死,而且脂肪组织内的毛细血管也因热凝固栓塞,导致血运较差的脂肪组织血供进一步减少,脂肪组织无菌性坏死,形成渗液。电刀也会对切口切缘造成热性损伤,增加切口脂肪液化的风险。
3.糖尿病
冷应蓉等认为糖尿病患者存在切口不愈合或愈合延迟的问题,可能与糖尿病患者自身免疫力低下,高血糖环境易引起组织水肿,血液呈高凝状态及血管病变引起血液供应障碍有关。术后心血管并发症影响代偿功能,并降低了切口区的血液供应,微循环灌注障碍,白细胞及纤维母细胞功能受损,肉芽组织形成减少等。
研究发现糖尿病患者有多种分子和细胞功能受损,如生长因子、一氧化氮、活性氧分子、基质金属蛋白酶、微RNA、内皮细胞等。生长因子合成减少,血管新生降低、巨噬细胞数目减少及功能受损、胶原沉积减少,新生肉芽组织数量减少、角质细胞和成纤维细胞迁移以及增殖减弱等,最终导致糖尿病患者术后切口愈合不良。
4.手术切口保护欠妥
如:切口暴露时间较长、缝合不当形成死腔、机械作用(挤压、钳夹)、碘酊乙醇接触脂肪等。
手术切口暴露时间相对较长,术中机械牵拉组织力量过大、牵拉时间过长或钳夹机体组织等机械刺激均会引起脂肪组织氧化分解,引起无菌性炎症反应,导致脂肪组织液化。同时,术中消毒药物渗入切口,切口脂肪组织因化学性刺激而液化。这些都是术者在手术过程中对切口保护不当引起切口脂肪液化的原因。
5.缝合方法和缝合技术
如:缝合错位、留有死腔、缝合过密、打结过紧等。
切口暴露时间较长,缝合不当形成死腔,在机械作用如挤压、钳夹、渗液等刺激下,很容易发生氧化分解反应,引起无菌性炎症,使脂肪组织发生液化。
脂肪液化与脂肪缝合过密、缝合脂肪时留有死腔、脂肪锐性损伤以及酒精接触脂肪有关系。
胡建国等研究发现,缝合切口工作年限少于1O年是术后切口出现感染等并发症的危险因素;低年资医师缝合技术不如高年资医师,容易出现缝合针距过密、过息遗留死腔等情况。
针距过密,引起局部缺血;针距过稀,遗留死腔,易引起积液,影响切口愈合。缝合过紧、错位缝合、大张力缝合、缝线型号不当、皮下线结过大等均会影响到切口的愈合。
6.其他因素
如:操作粗糙、结扎大块组织、止血不彻底、贫血、低蛋白血症、长期使用免疫抑制剂、术前切口周围存在软组织损伤等。
随着年龄的增长,组织修复能力逐渐降低,而且高龄患者常常合并其他基础疾病(例如糖尿并高血压等),易出现切口愈合不良等问题。患者有低蛋白、贫血等情况,切口局部愈合能力低下,脂肪组织缺血坏死,影响切口愈合,增加切口脂肪液化的风险;另外,蛋白质(尤其是含硫氨基酸)、维生素、微量元素锌等缺乏将直接影响切口的愈合。患者消极悲观心理因素也不利于切口愈合。
03、如何预防术后脂肪液化
术前评估患者的肥胖程度,积极控制血压血糖,改善营养状况
--根据患者的情况选择手术切口,选择脂肪较雹皮肤皱褶较少的部位。肥胖患者施行微创手术最佳。
加强无菌操作,合理使用高频电刀
--使用电刀时,应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳,切口勿以高强度电流切割组织,同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间,并避免反复切割组织,以免造成大量脂肪组织破坏,如在皮下组织层仅使用普通手术刀及结扎止血。
关闭腹膜时用大量生理盐水、甲硝唑注射液或稀碘伏水冲洗切口,干纱布擦除游离失活的脂肪组织,彻底清除坏死组织
--缝合时注意将皮下组织全层缝合,对合好脂肪层,不留死腔,缝合间隔适当,缝线松紧适度。
术后要加强患者血糖、血压的监控,及时纠正低蛋白血症和贫血
--术后第二天及时换药,注意观察切口,做适当挤压将渗液挤出,避免脂肪液化。
负压吸引球皮下埋管引流
--腱鞘缝合后冲洗脂肪层,脂肪层不予缝合,对,没错,一针不缝,再厚也不缝一针,从切口下端稍下一点打洞穿入引流管(引流管要再剪几个孔),丝线固定后,4.0可吸收线皮下缝合,挤扁吸引球形成负压,72小时拔管。
手术切口脂肪液化主要原因是脂肪坏死,防止脂肪液化注意:
  • 手术中尽量锐性切开脂肪,少使用电刀的电凝功能;
  • 操作尽量轻柔,避免脂肪挫伤;
  • 肥胖病人使用橡皮引流条置于脂肪层,2天后拔除能减少脂肪液化的发生率;
  • 脂肪层不要缝合太密,避免血循环差,脂肪坏死脂肪液化在手术中不能完全避免,一旦发生应该尽早引流,保持引流通畅,一般1周左右可以痊愈,腹部手术脂肪液化处理,首先明确脂肪液化不是切口感染。
04、肪液化后主要转归
  • 继发感染;
  • 经治疗愈合;
  • 长期流液,无法自愈。
对有内植物(假体、螺钉)后脂肪液化处理目前有如下几种方法:
  • 定期换药;
  • 取出内固定;
  • 再次缝合伤口;
  • 抗感染治疗。
05、脂肪液化的治疗
治疗切口脂肪液化的方法大致可分为手术治疗和保守治疗。手术治疗需要沿原切口切开,彻底清除液化的脂肪组织,并放置引流管以充分引流,为切口的愈合提供良好的条件。
保守治疗方法有很多,如局部拆线、纱布条引流等;中医药疗法;光线疗法;使用富血小板血浆;高渗透配伍胰岛素局部注射,湿性疗法,蝶形胶布牵拉等方法。
根据渗液多少治疗:
  • 切口液比较少,液化的范围也不大,则不需要拆除缝线,通过挤压切口的方式来尽量排出渗液,换药3次后可以拆线;
  • 切口渗液比较多,可以根据患者的实际情况来拆线2针;
  • 使用红外线照射切口,置高渗盐或高渗糖纱布或中药膏剂条引流,换药1次/d,创面逐渐长出新鲜肉芽组织,用无菌蝶形胶布或创可贴使切口紧密对合后切口愈合;
  • 换药到有大量新鲜肉芽组织生长后扩创直接缝合伤口愈合;
  • 切口全部有脂肪液化,则需要把所有的缝线全部拆除,然后冲洗切口,清创,在切口旁边开一个小口,留置引流管并固定,接负压引流,在引流液减少之后就可以拔掉引流管;
  • 根据患者的具体情况来使用抗生素。
1.蝶形胶布
蝶形胶布拉拢切口,使切口靠拢,减轻切口张力,有利于切口愈合,此方法简单易行,经常与其他治疗方法联合使用。
2.光线疗法
Santos等认为激光照射可抑制细菌活性,减少炎症反应;促进胶原蛋白的生长,促进成纤维细胞增殖及新生血管的形成,进而加速创面的愈合。
吕晓宁等认为,红外线具有扩张微血管、改善组织灌注,促进渗出物吸收,消除肿胀,增加免疫功能,提高免疫能力;同时还能促进纤维母细胞及纤维细胞的再生,促进肉芽生长,增强组织的修复和再生能力,加速切口愈合。
3.清创置管引流
切口局部小范围脂肪液化,拆除1-2针缝线,扩创后高渗盐或高渗糖纱布条引流,每天换药,配合其他保守方法促进切口愈合。对于渗出液多、脂肪液化范围广的切口,早期行切口清创,病灶清除,置管引流,负压吸引,合理应用抗生素,为切口的愈合提供良好的条件。
4.负压创面疗法(negative pressure wound therapy,NPWT)
NPWT可明显加速创面愈合,与常规换药相比有明显优势。NPWT是一种高效引流方法,可将引流区的渗出物及时彻底清除,引流区“零聚集”;显著加快感染腔隙的闭合和感染创面的愈合,有效预防手术野积液;护理方便,便于观察切口或创面的观察;避免了频繁换药患者的痛苦,降低了医务人员工作量。
NPWT促进创面愈合的具体机制如下:
① 促进毛细血管生成,增加创面血流量、促进肉芽组织生长;
②清除创面渗出液、细菌及炎性介质,减轻创面的感染及炎症反应;
③ 负压机械应力促进修复细胞增殖并抑制其凋亡;
④减轻组织水肿,减轻组织间压。
Adogwa等研究指出,胸腰椎脊柱内固定术后应用NPWT可及时清除切口内渗出液,促进创面血液供应,刺激肉芽组织形成,降低术后切口感染和裂开的概率,促进切口愈合。
Tuncel等认为,NPWT在治疗感染性切口方面是安全、有效的,可减少切口内的渗出及抑制细菌生长,控制感染,刺激肉芽组织生长,缩短切口愈合时间。
5.高渗糖胰岛素
研究表明,皮下注射胰岛素配伍高渗葡萄糖可促进术后脂肪液化的切口愈合,与传统引流相比,愈合时间缩短、花费更少、并发症少,切口周围皮下注射高渗糖胰岛素,可改善组织细胞功能,减少渗出,促进切口愈合。
高渗糖可使细菌脱水变性坏死,抑制了细菌的生长;改变了局部组织的渗透压,吸附创面组织的水分,防止肉芽水肿,刺激肉芽生长,从而加速切口愈合;而且葡萄糖是人体的重要营养成分,能量来源,参与糖蛋白、糖脂、核糖等多种物质的合成,是肉芽组织、细胞生长代谢的重要能量来源。
方法:胰岛素4U加入50%葡萄糖注射液20ml中,先取15ml冲洗残腔,再取2~3ml做切口及空腔周围皮下浸润,余量喷洒在创内引流纱条上。每日更换切口敷料,并挤压切口1~2次将液化脂肪挤尽,3d后换药观察,如未完全愈合,重复上述治疗。直到切口渗液消失,创面有新鲜肉芽组织生长。
6.中医药疗法应用
冯宇等研究发现,大黄、芒硝混合外敷手术切口,两者互相促进,联合红外线理疗,与普通换药及挤压排液的方法相比能明显缩短切口愈合时间、减少换药次数、降低二次清创缝合的风险。大黄有效成分为蒽醌类衍生物,有解热镇痛、活血化瘀、增强免疫力、广谱抗菌消炎之功效;芒硝有效成分为硫酸钠;有高渗吸水而起干燥消肿、清热止痛、润燥软坚之功效。
根据大黄、芒硝药理学特性,有促进切口愈合的作用。中医常将大黄、芒硝配伍治疗各种局限性炎症,两者能互补、互相促进,使脂肪液化切口保持干燥,促进血液循环,清热消肿,软化切口硬结,促进液化切口如期愈合。
7.中药生肌纱条
生肌纱条具有一般油纱条的作用,有利于充分引流脂肪液化物和切口分泌物,减轻液化物和分泌物对切口的不良刺激,降低切口感染的机会,促进切口愈合。
生肌纱条在充分引流的同时,无损伤地液化、祛除坏死组织,使失活组织与健康组织自然分离。直接作用于切口内的健康组织,同步促进新生组织的再生,从切口底部向上逐渐填充,不留死腔,并刺激周围微血管重建,加速切口愈合,愈合后无明显瘢痕。
8.碘伏油纱条
碘伏系表面活性剂与碘络合而成的不稳定结合物,其中80%~90%的结合碘可解聚成游离碘,浓度大、杀菌力强、无味、无刺激、无致敏性、毒性低,且不产生耐药性,具有广谱抗微生物用,对细菌、芽孢、真菌、衣原体、支原体及病毒均有效,其水溶液呈酸性,对黏膜无刺激性,无明显副作用,对病原微生物具有广谱的杀灭性,作用快,故能有效防止液化后再次被细菌等所感染影响伤口愈合。但需注意使用过程中出现碘过敏,用之前需排除碘过敏。
9.湿性疗法
湿性疗法是指使用各种湿性愈合敷料保持切口适度湿润,促进组织细胞活性和生长,促进切口愈合的方法。随着湿性愈合理论知识的普及,藻酸盐敷料为代表的湿性敷料在临床上的应用日益增多。
王清华等认为,与传统敷料比较,藻酸盐敷料为伤口的生长提供了适宜的环湿润境,保留渗液中的活性物质并促进活性物质的释放,促进坏死组织溶解和组织细胞的增殖、分化及上皮细胞的移行;切口内微环境刺激新生毛细血管生长,促进肉芽组织生长,促进切口愈合。另外,密闭、潮湿、微酸的环境有利于中性粒细胞发挥作用,增强了局部杀菌能力,降低了感染发生率。
吴仙蓉等指出,湿性愈合敷料治疗腹部切口脂肪液化,在切口平均愈合时间、换药次数、换药费用上与传统换药有较大优势。应用藻酸盐湿性敷料处理腹部切口脂肪液化,减少了换药次数,减轻了换药带给患者的痛苦,促进肉芽组织的生长,缩短了切口愈合的时间,避免切口继发感染。
10.富血小板血浆
Roubelakis等认为,富血小板血浆在促进创面愈合方面有巨大的应用价值。富血小板血浆是自体血经离心分离得到的血小板浓缩物,富含高浓度的血小板、纤维蛋白和白细胞。当血小板被激活后,可释放大量的生长因子,如血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子等,生长因子可促进组织的修复与重建、促进创面的愈合;血小板活化后形成的凝胶为细胞的长入提供了良好的支架;高浓度的白细胞在机体先天防御反应中发挥趋化、吞噬和氧化杀菌等重要作用。切口注入富血小板血浆后,可明显改善创面局部微环境,激发细胞增殖分化,增强组织自我修复能力,促进切口愈合。
陈震宇等治疗复杂创面15例,创面形成时间6~24个月,经长期换药或多次治疗不愈,应用富血小板血浆治疗创面均完全愈合,且无复发,明显缩短了治疗周期,降低了医疗成本。
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